2023年5月28日，由北京听力协会主办的“2023北京国际听力学大会”在北京国际会议中心圆满结束。本届大会邀请了来自美国、加拿大、丹麦、葡萄牙等海内外共50余位专家学者参与主题分享，共有4场主题报告、2场圆桌论坛、1场案例专场。在此，我们将学术演讲与讨论的精彩内容整理并分享，希望能推动行业专业发展。
5月27日上午，中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科、国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心的郗昕研究员作了题为“听力损失分级的变化对耳科听力干预，公共卫生和残伤评级的影响”的主题发言。
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部研究员，博士。1996年参加中澳听力学（师资）培训项目并获澳洲听力师Diploma证书，长期从事成人及儿童的听力康复。曾留学世界知名助听器研究机构——澳大利亚国家听觉实验室（NAL），对助听器、人工耳蜗及其康复成效评估有较深造诣。2000年后，致力于中文言语测听的推广，与澳、美、德等国专家合作建立了与国际接轨的中文言语测听体系，主持修订2017新版言语测听国家标准。担任国家食药监局医疗器械技术审评专家咨询委员会委员，承担多项气导、骨导助听器及人工耳蜗成人植入成效评估。近年来关注老年听障人士康复公益事业，承担科技部“主动健康与老龄化科技应对”重点研发计划中的听力康复辅具研发与应用推广项目及中残联残疾人辅助器具专项课题。
郗昕教授结合2021年《世界听力报告》新出台的听力损失分级，系统回顾了国际上有关听力损失分级的沿革，逐一分析了耳科与听力学、预防医学、残疾评定与救助、职业健康、人口老龄化等领域对听力损失分级的不同视角。
耳科疾病和听力损失具有“三高一低”的特点，即患病率高、致残率高、可干预性高而民众知晓度低。相对应的，公共卫生领域的噪声防控及流行病学专家、社会福祉领域的残疾救助专家、耳科及听力干预的临床专家、普通民众（特别是老年群体）对于听力损失的关注点也各有不同。郗昕教授结合耳科听力干预、公共卫生、残伤评级三个领域的不同需求，全面阐述了对听力损失分级的不同见解。
听力学和耳科观点
郗昕教授围绕听力学创立之初纯音测听与言语测听的历史渊源，描述了为何选用0.5、1、2 kHz三个频率（称为言语频率）的气导平均听阈(Puretone Threshold Average, PTA)来作为听力损失分级的依据，并时至今日仍为ASHA、Handbook of Clinical Audiology (2015第7版)等听力学组织、听力学典籍所采用，也描述了国际上逐渐把3 kHz、4 kHz纳入听力损失分级考察视野的动机。
传导性听力下降，是耳科学专家最擅长的领域。而随着老龄化程度的加深以及耳科疾病谱的变化，感音神经性听力减退将是听力学及耳科学专家需要借助助听器、人工耳蜗等干预器具共同应对的课题。要对复杂的听觉传导通路的完整性和功能做出评估，以求实现“四定”，即定侧、定性、定量和定位，就必须综合多种听力（前庭）检测技术才能完成。基于纯音听阈的听力损失分级仅仅是最基本的考量，很少能够直接影响临床决策。
郗昕教授强调，纯音测听评估的仅仅是患者在安静环境中觉察耳机中纯音信号的能力，不能衡量其在嘈杂环境中交流所遇到的困难，因此不应将其作为残疾评定或提供干预措施（助听器或人工耳蜗）的唯一决定因素。区别于既往以纯音平均听阈(PTA)作为筛选人工耳蜗植入者的主要指征，近来国际上转而专注于患者优化助听后的听觉-言语能力，因为听觉-言语能力才能最准确地反映残障程度。
公共卫生视角
听力损失是全世界分布最广的感觉器官疾病，其负面影响居全球疾病负担(GBD)排行榜的前列，因此耳和听力保健已成为全球公共卫生的关注热点。WHO是负责全球卫生健康的国际组织，《世界听力报告》是首份围绕全球听力健康的公共卫生政策文件，关注重点是聋与听力损失的流行趋势与预防策略。
纯音测听因其操作简便且易于规范，在听力损失流行病学调查中一直发挥着独特优势。1991年WHO召集了一个关于预防聋和听力损失的非正式工作组，其中一个关键目标是尝试将定义听力损失严重程度的方式标准化。1997年项目进展第1次磋商会议报告，将1991年提议的听力损失分级向全球推荐，称为WHO 1991版听力损失等级，国内一度也曾因其发布年份而描述为1997版分级标准。该标准通过基于较好耳500、1 000、2 000以及4 000 Hz的纯音听阈均值（4fPTA），将听力损失分为正常、轻度、中度、重度和极重度五个等级。
2008年新一轮GBD评估工作委员会将分级标准的正常听力界线由平均听阈25 dBHL降至20 dBHL，同时将不同损失等级间的步距统一调整为15 dB，并为单侧听力损失设置了单独的分类标准。
2012年全球20位专家组成了一个临时性的国际听力分级工作组，希望解决听力损失分级的差异或混乱，明确什么是规范的正常听力，并能够拿出一种严格基于言语交流受限和社会参与受制程度的听力损失分级，以协调WHO、ICF和GBD的工作。之后GBD分级理念似乎占了上风，2013年拟议了WHO新的听力损失分级体系，即采用听力较好耳在4个频率纯音的4fPTA，共划分为正常(<20 dBHL)、轻度、中度、中重度、重度、极重度、全聋7个分级，不同分级之间跨度是15 dB。
历经五个大样本听力数据库的验证，WHO 2013年拟议的新听力损失分级体系似乎可为听力损失的严重程度提供了一套标准化的、合理的“功能性描述”。2017年世界卫生大会通过的**《预防聋和听力损失的决议》要求世卫总干事以现有最优证据为基础，就听力损失、耳和听力保健问题**进行系统全面的论述，出台首份《世界听力报告》并以此作为政策工具，将解决听力损失问题与实现联合国可持续发展目标直接联系起来。WHO在2021年3月3日发布的《世界听力报告》中采用了上述新的听力分级建议，并增加了对完全失聪/全聋及单侧听力损失的描述。但报告强调该分级仅供流行病学使用，且只适用于成人。
听力评残视角
听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常交流和社会参与。随着卫生医疗康复水平的提升以及对“残疾”新的社会理解，2001年WHO提出了**《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Function, Disability and Health，ICF)的理念，摒弃了“disability（残疾）”和“handicap（残障）”的提法，认为残疾人的健康状态应基于机能受损**(impairment)、活动受限(activity limitation)和参与受制(participation restriction)三个维度的评估。
套用ICF框架，纯音测听显然是评估听觉器官功能受损的合理方式，却无法反映听力损失者的言语交流障碍及对其社会心理层面的影响，而这二者正是ICF模型的两个关键维度，需要言语测听和主观问卷等测评手段。但我国方言众多，现阶段残疾评定难以增添言语测听项目，成人听力残障评估问卷又具有过强的主观性，因此我国目前仍主要以PTA作为评定听力残障的主要依据。不过，也正在探索将有关言语测听和问卷调查的新技术纳入评残手段。比如数字三联音测试(DTT)就是对标准纯音测听的有效补充，提供了一种高效、简易且经济的噪声下言语感知能力快速评估方法，能够突破听力测试环境、设备和人员等限制，在世卫组织的推动下正逐渐变得流行起来。
郗昕教授提到，对听力残疾人口的关怀救助、对噪声暴露企业员工的劳动保护，体现着社会的文明进步程度，但听力残伤评级也涉及复杂的技术、政策、伦理问题，应依国情而谨慎决策。
WHO预防聋和听力损失项目组及其1997年项目进展第1次磋商会议报告对成人听力残疾的定义为：较好耳500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率永久性非助听听阈级的平均值(4fPTA)≥41 dBHL。依当时的听力分级标准，成人听力残疾群体至少应为中度及以上听力损失。如果“中度”听力损失的下限值由40 dBHL调降至35 dBHL，我国和全球听力减退和听力残疾的患病率将会大幅上升，可以预见到的社会负担将更加沉重。因此，尽管WHO有推荐标准，但各国或各地区的听力残疾评定标准也不尽统一，与本国国情相结合的做法是国际惯例。
我国第一次(1987年)全国抽样调查听力残疾标准参照WHO 1980听力障碍分级标准制定，以较好耳500、1 000、2 000 Hz三个频率平均听阈计算，一级聋≥91 dBHL、二级聋71～90 dBHL、一级重听56～70 dBHL、二级重听41～55 dBHL。我国第二次(2006年)全国抽样调查**（不含港澳台）听力残疾调查**标准参照WHO 1991听力障碍分级标准制定，并依据《国际功能、残疾和健康分类(ICF)》原则，残疾分级时注重影响日常生活和社会参与及功能障碍等因素。以较好耳500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率平均听阈计算，将听力残疾分为四级：一级＞90 dBHL、二级81～90 dBHL、三级61～80 dBHL、四级41～60 dBHL。《残疾人残疾分类和分级(classification and grading criteria of disability) 》**国家标准(GB/T 2634-2010)**中的听力残疾标准也依据了该分级标准。
此外，我国听力障碍患者也以老年人为主，60岁以上老人在全部听力障碍患者中占到55.31%。伴随着老龄化趋势的加剧，我国听力障碍总的现患率还会进一步升高。
最后，郗昕教授总结了分级的新变化即《世界听力报告》融合了WHO与GBD、ICF的理念，将前一版WHO听力损失分级中正常、轻度以及中度听力损失的认定标准各降低了5 dB，新增了一个“中重度”等级并增加了对完全失聪/全聋及单侧听力损失的描述。但同时强调该分级仅供流行病学使用，且只适用于成人。因此不宜将这一听力损失分级不加思考地推演到耳科与听力干预、残疾评定及职业健康等领域。
相关内容已全文发表：
郗昕,卜行宽.听力损失分级的变化及对耳科听力干预、公共卫生和残伤评级的影响.
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2023, 58(6): 612-620.
点击文末左下角“阅读原文”，查看专家演讲分享
作者：郗昕
编 辑：陈煜
排版：洪昊辰
