听力学评估有很多项目，主要包括主观测试和客观测试，为患者做听力学评估的目的在于判断其听力损失的程度、性质和部位用于临床诊断。临床听力学测试中需要不同项目的交叉验证，不可能从一个检查项目中就可以做出准确的判断。通常，ABR听性脑干诱发电位用于听力损失程度的定量，CM耳蜗微音电位用于听力损失性质及部位的判断。
短潜伏期听觉诱发电位的分类
在听觉传导通路是从外周到中枢的传导过程。针对短潜伏期听力学检查项目是指从耳蜗至听神经再至脑干的反应。
临床检查项目包括：（如图）
听觉诱发电位反应中瞬态反应（给予一次刺激后有相应的潜伏期，然后由设备记录）典型测试项目为 短声ABR，短纯音ABR和耳蜗电图也是瞬态反应听觉诱发电位。 而稳态反应（刺激速率高，记录时间长，每次刺激波形交叠形成稳态反应）， 临床检查的ASSR和40Hz反应都属于稳态反应。
ABR产生的原理
产生的原理
当刺激声信号刺激到听觉器官，使得听神经兴奋，引起听觉脑干产生电活动，这些变化被颅外设备记录并做信号叠加、滤波等处理，从而记录到ABR，这类检查花费时间较长是因为信号需要叠加才可以使 干扰噪音波形降低，而 神经反应波形提高， 改善测试的信噪比。
不同的测试项目的信号需要不同的方式降低干扰噪声， 这些噪声包括环境噪声，电磁信号干扰、患者本身的眼动干扰，心电干扰等。降噪主要通过滤波来实现，ABR频率范围为30-2000Hz，而心电和眼动的反应频率在低频，这种频率差异可以实现滤波。
- ——ABR典型的波形如图：
其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波会随声刺激强度降低逐渐接近阈值而逐渐消失，Ⅰ、Ⅲ波先消失最后是Ⅴ波。
参数设置对波形的影响
下图为英国听力协会推荐测试参数设置指南：
刺激速率对波形的影响：刺激速率越高，信号越容易交叠在一起，波形分化会不明显，推荐使用20/sec左右。
受试者年龄对波形的影响
不同年龄的受试者，尤其是婴幼儿在低频的波形不很明显，年龄逐渐增加频谱右移。
滤波对波形的影响
成人受试者的滤波低通较宽，波形的平稳度较好，测试中要保证各波形可以清楚显现，但是如果滤波过度易导致波形和潜伏期的判断的困难影响测试结果。儿童受试者在滤波设置中如果低通过宽会出现波形不够平稳。如果滤波太宽也会影响波形判断。
判断ABR阈值方法
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应先了解听力正常成人和婴幼儿各波形分布、潜伏期范围和随刺激强度变化的波形变化。
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不同刺激强度应该重复2-3次波形。
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设置合理的刺激和记录参数，包括刺激速率、滤波范围、记录时长和波形比例。
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受试者应该以放松舒适的状态接受检查。
ABR潜伏期的测试
潜伏期的变化根据教科书的描述刺激声每降低10dBⅤ波潜伏期会延长0.3ms。但是这种变化不是线性的，刺激强度越高潜伏期的变化会变短。较低刺激强度下，刺激声强度降低，潜伏期的变异可能会长于0.3ms。
ABR的波形分化
在实际ABR的测试中，波形有很多不同的变化，尤其时Ⅳ、Ⅴ波往往融合到一起，或二者持平甚至Ⅳ波高于Ⅴ波。判断时主要看Ⅴ波后有明显的波谷。结合潜伏期也可以帮助判断。
- ——临床ABR报告样本：
骨导ABR概述
传导性听损婴幼儿，行为测听不能配合，听力筛查未通过，即便226Hz鼓室压力图为A型也会存在传导性聋的可能性。这时需要进行骨导ABR测试。骨导ABR电极导联设置与气导无差别：
佩戴骨振子时应远离电极片以降低电磁干扰，不推荐使用金属骨导夹可以用尼龙发带替代，也可以使用手持骨振子的方式但是需要按压稳定和足够的压力，测试时气导ABR的插入式耳机可以不取出，因为可能需要插入式耳机掩蔽，而且不易产生堵耳效应。骨导ABR记录参数刺激率推荐7.1次/秒，使用Alternating交替波，通过Ⅰ波的情况判断是否需要掩蔽，滤波参数为30—2000Hz,骨振子最大声输出为50-55dB。
婴幼儿骨导ABR正常值
骨导ABR病例分析
Case 1： 3月龄患儿，听力筛查右耳未通过，AC-ABR阈值：L 30 R ，50dB nHL，DPOAE：R未记录到反应。鼓室图 226Hz，双耳A型。外院诊断：单侧中度感音神经性听力损失。分析：补做骨导ABR波形如下图。结论：分泌性中耳炎造成的传导性听力损失在婴幼儿中发生率较高 9%, （Doyle, 1997）新生儿重症监护病史NICU中发生率比例更高 29%， （Sutton, 1996）患儿是低于4月龄婴幼儿，高频鼓室图特异性和灵敏度更高（678-1000Hz）。气骨导-频率特异性-ABR与行为测试结果高度相关。
Case 2: 4月龄患儿，左侧小耳畸形。AC-ABR阈值: L 20,R 60 dB nHL，BC-ABR阈值: L 20,R 20 dB nHL，DPOAE，左侧可记录到反应，鼓室图 226/1kHz, 右侧A型, 声反射可记录到。骨导ABR波形如下：结论：部分外中耳畸形可能合并内耳畸形，通过BC-ABR可明确内耳功能是否正常，患侧骨导测试必须进行掩蔽，否则反应来自于非测试耳。
Case 3： 3.5月龄患儿，听力筛查双耳未通过，AC-ABR阈值:L 60,R 60 dB nHL，BC-ABR阈值:双耳 50 dB nHL无反应，DPOAE：双耳未记录到反应，鼓室图（226Hz）：双耳A型，声发射可记录到。诊断：双侧中度感音神经性听力损失。结论：早期干预非常重要，患者需要3月内确诊为听力损失 ，6月龄内进行听力干预。骨导ABR可以与其他检查交叉验证。明确诊断。
评估婴幼儿听力损失，建议常规开展骨导ABR。气导ABR阈值升高情况下加做频率特异性骨导ABR，参数推荐：TB-ABR: 500Hz 2000Hz。
ABR阈值波形判断
ABR阈值的判断是测试人员主观肉眼观察的，在波形判断中清晰的反应标准是信号比噪声强度高3dB,信号大于40nV。无反应的标准为完全无反应，在两者之间为无法判断。某些测听设备上有信号质量曲线（FMP）、残余噪声及信噪比可供参考判断。
短声ABR的限制
click-ABR 测试不能提供不同频率的准确信息(刺激声为宽频信号)，只能反映整体阈值， 特别是中高频范围。 患者听力损失是中度平坦型感音神经性ABR阈值较准确。听损是斜坡陡降型较难测试准确。对于低频的听力损失程度不能反映。
短纯音ABR
结合纯音分频率和ABR短声的特点，可以反映分频率的听力损失。
耳蜗电图--耳蜗微音电位（CM）
CM主要反映内耳毛细胞的功能，可以辅助判断听神经功能，典型的CM用疏波和密波的方式叠加出来。正常听力受试者的CM波受Ⅰ波影响也不会特别明显反而是听神经病患者更易测出。
多频稳态——ASSR
使用四个频率共同刺激，测试时间更短，不同频率的波形会不同，如果受试者处于深睡眠状态也不易测出。
小结
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作者：傅新星
（首都医科大学附属北京同仁医院临床听力学中心组长助理研究员）
文字整理：洪梦迪
（解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部）
编辑：皇甫甜
排版：皇甫甜
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