#Deborah Vickers: 虚拟现实VR游戏助力实现更有趣的空间听觉能管理训练 #
BEARS虚拟现实训练法，配合定制的VR游戏开展的相一系列的空间听觉能力训练，为使用双侧人工耳蜗的年轻人提高空间听觉能力。Deby与英国各地很多机构合作开展了这项训练，今天通过论坛展示他们的工作成果。
复杂干预实验
Deby及其团队正在进行一项较大规模的人工耳蜗干预实验。在英国，制订人工干预措施时，团队需要遵循MRC/NIHR关于改善健康的复杂干预措施的框架指南。这是英国国立卫生研究所对资助项目的要求。
复杂干预包括以下标准：
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干预措施由多个部分组成
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措施针对一系列行为
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提供和接受干预的人都需要具备专业的知识和技能
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涉及大量潜在群体、环境或目标分级
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干预措施和提供方法需保有灵活性
临床医生和制定政策的人应当尽早与患者和从业者接触，你要了解大家如何看待该干预措施，如何能够在医疗服务中实施，它是否具有成本效益，是否可以让更多人受益，是否可以适应不同环境。
所以，在制订干预措施时，必须做更多的考虑。包括进行评估和干预措施时要考虑开展和运用广泛的调研、观点和方法，要能够回答有效性之外的问题。
Deby正在进行的这项研究正处于有效性评估的阶段。2009年以来，英国所有有需求的儿童接受的都是双侧人工耳蜗植入，一般情况下双耳都在同一手术中完成。但双侧人工耳蜗植入的问题之一—— 双耳的声源定位能力不匹配（空间听觉），会影响植入设备的效果。
比如，电极在双耳中的插入深度不同，神经存活率的不同，耳蜗中电极放置位置的不同，是否是创伤性插入这些因素都会带来影响。而且在英国，目前双侧耳蜗的验配还没有公认的方案能确保双耳听力效果最大化。
虽然医生会对双侧耳蜗完成所有必须检查，确认条件设置的合理性，但并不会进行信息匹配的检查。医生们目前也没有任何有效的康复方案帮助人们训练双耳声空间听觉的能力。因此，Deby决定研究训练法，思考哪些方法可以帮助人工耳蜗植入者提高生活质量。
制定干预措施
Deby先分享了其博士生Hanin Rayes为此项目整理的文献综述。综述介绍了当今儿童人工耳蜗用户的训练干预措施方法有效性，包括词汇技能、语言辨别、旋律辨别和工作记忆等。
目前，相关的论文证据等级基本都在中等偏下，其主要原因是缺乏随机化，没有进行效能计算，没有进行双盲法实验等。但这些研究都证明了任务训练的显著效果。60%的实验结果在一定程度上证明了在其他领域的适用性。
同时很少有着眼于训练效果保持性的研究，只有一项研究提到了训练的合规性，这些都是进行研究训练时需要考虑的重要因素。也很少有论文衡量受试者的生活质量。
所以在制订干预办法的时候，Deby的团队与人工耳蜗用户、家庭和临床医生进行了多次讨论，让他们参与过程的设计，确保干预措施的合适。例如团队因应用户的反馈，研发了更适合青少年用户使用的iPad版本。
制订干预方案的过程中，要经历一系列训练周期，多个周期不断循环。Deby团队准备了需要反馈的材料并制定了与相关人员会面的流程，然后进行访谈，总结其中的反馈，据此起草行动方案和优先事项清单。他们创建了优先事项检查表，随后继续循环，直到对各方对结果满意。
干预的可行性
BEARS是Deby团队开发的一套游戏，包括声源定位游戏、噪音下言语游戏和空间音乐训练游戏。噪音下言语游戏中，用户可以选择不同等级的游戏难度，游戏内容是为消费者提供他们所需要的食物；声源定位游戏主要面对低龄孩子，玩家需要根据声音来源来击中特定隐形靶子；音乐游戏则需要你听出哪一段音乐的音调更高。
Deby的项目由英国国家卫生研究所资助，他们的目标人群是8-16岁双侧人工耳蜗用户，用户需要至少12个月人工耳蜗佩戴经验，训练包括辨别方位、语言和音乐的能力。这项临床训练为三个月干预期，每周需要用户至少完成1小时的训练，分两次进行。使用多模态训练方法，提高泛化性，这是多感官整合变化机制的一部分。
这些效果也将影响到其他感知领域，Deby想在医疗领域做出改变，让耳蜗植入者能够自主管理治疗（康复）过程，在医疗过程中承担更主要的角色。他们希望能够提高用户噪声中的听力能力，提高定位能力，简化听力难度，相应地也能提高词汇量、提高沟通能力，让注意力更集中，减少焦虑，改善生活质量。这就是他们开发干预方法的整体逻辑模型。
该项目的环境分为两个方面，分为患者特征和外部环境。所有这些元素都需要进入统计分析，采用混合法，主要产出的包括定量的语音类研究，关于生活质量的研究，健康经济学分析；定性研究包括有关听力体验的访谈，以及关于听力体验的开放性问题。
同时也不要忽略过程评估。临床医生在研究如何进行BEARS实验时，才能清楚知道每一步。要确保所有参与人员都清楚自己要做什么，并且以正确的方式完成实验。
评价过程有多个部分，要重视实验对象是如何完成干预过程，背景环境如何，以及在将来的医疗服务中大规模实施时需要考虑的事项。对此，团队有很多定量分析法，如数据记录，有关环境的问卷。也有定性访谈，帮助团队了解行为变化是否遵循了预定的逻辑模型？是否看到了预期的效果？另外，定性访谈能帮助了解如何在临床实践中进行这些游戏。
评估有效性
Deby团队的主要成果是噪音中的空间听觉感知，这一点已经在虚拟声学中得以实现了。有效性的评估工具，团队使用了空间自适应句表SpASL和噪音中的空间听觉感知语音识别测试SSiN-VA。团队借鉴了Quentin Summerfield的问卷YBHRQL-Y，用于衡量双耳听力的生活质量。还采用了一些标准化的衡量方法，来观察疲劳感、单词量和日常生活中的语言感知。
York生活评估系统YBHRQL-Y，借鉴了Quentin Summerfield的问卷，能用于对比评估与单耳听觉相比双耳听觉的好处。系统主要有三部分，包括在噪音背景下理解语音内容，分辨声音来源，以及费力程度和疲劳程度。每个部分都包含三个类别，用于构建健康效用得分。
全面实施
下图是受试者的临床路径。
目前，实验正在开展，有384名双侧人工耳蜗的孩子参与了这一实验，一半的孩子使用BEARS方案，另一半孩子使用常规方案。团队将设备发给孩子们，三个月后归还设备，再次进行测试，随后每三个月测试一次，共4次，观察效果的保持情况。
总结
我们基于NIHR/MRC对于复杂干预的框架开发了BEARS干预措施以及相关试验。
我们使用一系列的反馈循环，并且与参与小组共同工作。
我们将在临床试验的同时进行过程评估，以确定试验实施的质量，以及参与者的参与度。
我们还同时研究如何将BEARS干预模式推广至国民医疗保健系统。
我们要考虑服务的提供模式，如何保持游戏的升级进步，以及游戏未来发展的可能性。其中一部分将是创建人工耳蜗青少年用户社区，他们会分享经验，成为未来发展的一部分。
这项工作在英国非常及时，这种方法可以开发远程护理的资源。所以人们很期待看到这种康复方法能否有效，能否支持临床实践。
现场互动Q&A
Q:
你们是如何处理实验过程中的损耗，例如受试者选择中途退出等问题的？
当我们计划样本量时，我们允许20%的损耗。被试选择退出实验是一个较为常见的问题，大多数情况下我们都会允许20%的损耗量。
Q:
佩戴耳机对使用人工耳蜗的孩子来说存在一定的难度，你的孩子们要如何使用这些设备？
是的，对年龄较小的孩子来说，连接耳机不是一件易事，所以我期待我的实验对象可以拥有统一的蓝牙耳机，这样我可以对他们进行相对统一的管理和教学。
Q:
初步研究显示，这个训练需要足够长的时间才能够生效。你是如何确定训练生效的时间的？每周两次，每次一小时对孩子们来说是否足够？
设计实验的时候，我们尝试平衡8-16岁孩子之间的年龄差异。在大规模实验前，我们进行了试点，发现每周两次，每次一小时的训练能够起到作用；同时我们查阅文献，也表示了这样的训练方法可以有较好的效果。
Q:
训练除了在特定的实验室使用外，是否可以在家使用？
是的。孩子们可以选择在家使用设备，也可以每次训练超过1小时。每周两次，每次一小时是我们定下的最低目标。
Q:
如何防止孩子们因为这一训练沉迷于电子设备？
很多家长也会关心这个问题，但是这个训练并不是一种游戏，孩子们一般不会希望增加自己的屏幕使用时间。对于低龄的孩子，我们考虑使用iPad。
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作者：Deborah Vickers
编辑：小听
排版：洪昊辰
