案例沙龙第五期回顾(1)｜不同视角下小儿助听器选配的规范流程探讨

编者按

第五期助听器验配师案例沙龙活动圆满结束，收到了来自行业内的一致好评。本期案例沙龙邀请了来自助听器验配中心/三甲医院听力中心/英国医院听力中心的三位行业同仁，从三个视角聚焦两个问题：

1. 不同视角下小儿助听器选配的规范流程探讨；

2. 低龄婴幼儿选配助听器应该如何预估听力图？

杨雪梅：助听器验配中心视角

杨雪梅老师分享了听力中心的一名儿童案例：

2021.4月份出生，双耳新生儿听力筛查初筛以及复查均未通过，三个月的时候先经过医院的click-ABR检查，6个月的时候在另一家医院做了比较全套的客观听力测试，包括耳聋基因检测，耳聋基因检测显示有一个GJB2-235纯合，近6个月的月龄时在本中心进行第一次干预，除听损外无其他异常。母亲妊娠期间和小朋友出生时状况均良好。

第一步：询问病史

• 听损发病情况

• 新生儿听力筛查情况

• 家族史，耳毒性药物史

• 是否进行过干预，干预效果如何？（包括助听器/耳蜗佩戴效果）

• 母亲在妊娠期间的情况及小朋友出生的情况是否良好

第二步：分析已有报告

• 中耳检查，宽频声导抗测试（226Hz/1000Hz）：显示该儿童中耳宽频声导抗测试中耳鼓室图正常，乳突吸收率良好；

• 耳声发射（DPOAE）：两侧均未通过。在报告准确显示外耳和中耳良好的情况下，就说明其听力损失主要由内耳的听毛细胞受损导致；

• Click-ABR气导：气导Click-ABR左右耳五波的阈值都在60dBnHL，潜伏期在正常的范围内；

• Click-ABR骨导：为了精确诊断是否会有传导性或混合性聋的性质，加测骨导的Click-ABR，双侧大于45dBnHL，与中耳测试交叉验证，两者相符；

• TB-ABR：

500Hz：五波的潜伏期右耳70dBnHL，左耳65dBnHL；

1000Hz：双耳阈值都在75dBnHL；

2000Hz：双耳阈值均在65dBnHL；

4000Hz：左耳阈值55dBnHL，右耳阈值60dBnHL。

综合click-ABR和TB-ABR两个报告显示五波的潜伏期均在合适的范围，基本上就是比较好的很明显的五波波形，而它在下面这条线没有五波，一般遇到这种情况，就要和家长讲一下客观与主观之间的差值。

加测的听力检查项目和问卷

因为该儿童听力损失比较轻，且有全套的ABR报告，在跟家长解释了客观听力测试报告之后，加测听力检查项目和问卷。

• 外耳检查： 判断外耳道是否通畅；

• 中耳检查： 中耳检查（本中心使用的是226Hz的设备），结合医院的检查，相互验证；

• 主观行为测听： 由于该儿童将近6个月月龄，首先选择的是VRA（视觉强化测试），配合了一个耳朵 ，结合行为观察。结果显示该儿童低频敏感性低，中频敏感性较好重复性高，高频敏感性差重复性尚可。

• LittIEA RS问卷： 该儿童LittIEARS问卷测试结果显示该儿童与同龄孩子的发展水平相符，但落后于平均水平将近3个月。

综合分析检查结果

结合医院和中心的报告，综合分析整体较吻合，能相互验证，报告均可参考。

根据听力中心经验，一般Click-ABR和主观行为测听的差值很小（基本在0-10dB以内），但低频（尤其是接近500Hz时）差值较大且因人而异，大部分小朋友的差值在0-20dB之间（部分小朋友会相差25-30dB），该儿童的差值处于合理范围内，且主客观测试报告结果相符，均可参考。结合该儿童基因检测及DPOAE的报告，确诊该儿童是内耳的听毛细胞受损，中度感音神经性耳聋。问卷显示听损已经影响了该儿童的听觉发展，因此要尽早干预。

预估听力图

杨雪梅老师特别强调，本案例中，由于小朋友年龄较小，不能很好的配合主观测试。在主观测试中如果儿童配合很好的频率和客观是相符的，那么就以主观结果为主，如果不符，就以客观结果为主。

验配调试助听器

• 初次调试会偏保守，所以主客观相符时会选择较轻的值；

• 之后1-2个月跟踪随访，根据主观测听、问卷等评估结果进行微调；

• 后期在孩子有了一定的言语康复基础，结合林氏六音觉察测试以及发音测试，再进行精细调节。

助听后效果评估与验证

助听后，要采取声场评估儿童助听后效果。由于小朋友年龄较小，对小声配合度不高，对大声不耐受，因此选择声场下分别佩戴左右耳，通过70-85dB各频率的啭音来观察并标记孩子是否觉得吵、是否会哭、是否有皱眉等反应，之后根据标记进行调试。

可在小朋友自然睡眠状态下进行RECD助听响应测试，查看各频率各强度目标值与实际放大值之间的差值。

给家长建议

• 尽量给孩子双耳佩戴；

• 让孩子多听宽频音乐；

• 观察孩子是否有左右耳偏向、是否在大声环境下有皱眉难受等反应。

定期随访、复查

助听器选配之后1个月就要进行随访、复查，在第二个月复查确定后，每半年进行随访、复查。

方旭华：国内医院视角

询问病史

• 家族史，家庭是否有听障患者

• 药物史

• 体格检查

• 其他医院就诊记录

• 家长的诉求和期望值

国内常见低龄幼儿听力报告分析

• Click-ABR

• 耳声发射

• TB-ABR

(500Hz,1000Hz,2000Hz,4000Hz)

• 骨导ABR

• ASSR

• 声导抗

• 主观行为测听

• 中耳CT薄层平扫（听骨链重建）

• 内耳MRI平扫（蜗神经重建+耳蜗重建）

• 儿童保健科排查其他问题（智力及发育水平）

方旭华医生强调，要去放射科做中耳CT薄层平扫项进行听骨链重建，判断该患者是否存在前庭导水管扩大综合征，预估后期该患者出现波动性听力下降的可能性。

内耳MRI平扫，可以清晰的显示听神经的情况，对康复及耳蜗术后有很强烈的治疗作用，助听器验配效果和听神经有很大的关系。

其次就是去儿保科检查孩子是否有脑白质的病变、智力障碍、发育迟缓以及脑瘫等其他影响听力干预效果的原因。

综合分析检查结果

• 结合各方检查报告结果，综合分析

• 所有报告是否可以相互验证，是否存在矛盾

• 主、客观测试是否吻合

方旭华医生提到，这一系列的检查结果可以很好的帮助家长建立合理的期望值，避免家长过度期待带来心理上的落差和错误认识孩子的正确听力干预方向。

在和其他医院/检查机构的检查报告结果不一致时，或者是报告结果有矛盾时，要积极且谨慎的寻找原因（可能存在测试结果的不一致，比如中耳积液可以完全自愈），相互验证。

预估听力图，验配调试助听器

• 在主、客观测试一致的情况下，预估听力图

• 根据听力师的经验选择适当的处方公式

评估与验证

• 真耳分析

• 根据主观测试结果微调助听器

建议

• 要求家长至少做周记，记录孩子什么环境下愿意戴助听器，什么情况下不愿意戴，助听器是否发生啸叫，在佩戴过程中不断地改善；

• 多戴助听器（双侧佩戴），更多的声音输入，更多的调机反馈记录。

定期随访和复查

• 建立患者档案，定期复查和随访;

• 特殊患者（例如：大前庭导水管综合征，听神经病患者及智力发育迟缓的孩子）随访，增加复查频次。

一般医院门诊量较大，所以给到每个孩子的测试时间有限，因此医院主观测试做的比较少，在随访和复查方面做的也不够，真耳分析做的也比较少，在这些方面还存在着很大的改善空间。

郭莹：英国医院视角

儿童听力学服务

• 在英国，助听器是免费申领的，其次，所有的测试和干预地点都是在医院，多学科能够实现紧密合作，耳鼻喉科医生、儿科医生、言语病理师、社区医生及听损儿童教师会联合参与到孩子的听力干预当中；

• 医院+指定的诊断中心，类似于就地医疗，根据年龄的变化测试内容也会有所不同；

• 对测试及干预地点、测试环境以及测试人员都有一定的要求。

病史采集

• 听力史

• 母亲妊娠分娩史

• 出生史

• 生长发育史

• 言语发育史

• 耳科既往史

• 全身其他疾病史

• 家族史

• 助听器佩戴史

• 测试当天的状态

根据病史预估听力，决定测试方法，预估家长的需求，病史采集要抓重点，控制时间，避免孩子分散注意力。

助听器服务

预估听力图：

郭莹医生强调，在英国是一定要做TB-ABR的。**理想状态下，做TB-ABR的3-4个频率点，并测试骨导；**在双耳验配中，至少需要8个阈值点，来进行听力图的预估。

验配前的准确听力测试：

• 听力损失的确定；

• 准确的验配基于准确的结果；

• 郭莹医生强调主观测试在交叉验证中很重要，确保听力测试的准确性。

不同年龄的行为测试：

选配时要考虑到的因素：

• 听力损失的类型和程度（例如双侧小耳畸形，戴不了助听器及耳背机，也不建议耳内机，就要考虑软带骨导助听器的运用）；

• 助听器的大小和形状；

• 小儿助听器功能特征；

• 功率的选择；

• 耳模的选取（年龄，程度）等。

处方公式的验证：

• 采用DSL v5.0；

• 正确输入（nHL和eHL怎么转换）；

• 使用患者自己的耳模或插入式耳塞；

• 真耳分析或真耳耦合腔差值（RECD）；

• 特殊情况则使用平均的RECD值。

RECD：

• 婴幼儿的RECD值和成人的平均值有着显著不同；

• 儿童个体差异；

• 随着年龄增大而改变。

助听器编程：

• 初始程序；

• 助听器增益的验证；

• 调整真耳助听反应（尽可能贴近目标值）；

• 最大声输出的验证。

高级程序设置：

• 程序的设置；

• 音量；

• 开机延迟，报警；

• 数据记录；

• 声反馈；

• 降噪；

• 移频等。

家长指导：

• 给予家长指导：如何佩戴及操作助听器、维护助听器及日常的检查；

• 助听器的工作原理，啸叫的原理；

• 指导手册：助听器设置信息及其他维护信息；

• 复查系统，特别是耳模的复查时间。

随访和复查

三个视角下的共性与区别

共性

• 重视病史询问；

• 主客观测试相结合，交叉验证；

• 谨慎预估听力图验配助听器。

区别

• 助听器验配中心有更多的时间进行细致的小儿行为测听，并且定期复查和随访做的比较好，但一般缺少电生理测试所需的理想测试条件，需要借助医院的客观测听报告等来进行交叉验证；

• 医院（国内）强于听力诊断，除了客观听力测试外，其他诸如影像学、儿童生理与心理发育、基因检查等手段齐全，但限于时间关系，较侧重客观测试，定期随访和复查难以覆盖到所有的孩子；

• 英国医院采用预约制，特别关注孩子测试当天的状态。听力诊断与康复服务比较全面、规范，多学科紧密合作，专业人员从各自不同的层面共同干预孩子的听力损失。

案例沙龙回放视频已上线，欢迎查看

· 本文源于对第五期案例交流沙龙活动分享的梳理和总结。

· 感谢案例交流沙龙活动学术主持赵航博士对本文的审核与校正。

作者：皇甫甜

编辑：皇甫甜

排版：皇甫甜

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