编者按
第五期助听器验配师案例沙龙活动圆满结束，收到了来自行业内的一致好评。本期案例沙龙邀请了来自助听器验配中心/三甲医院听力中心/英国医院听力中心的三位行业同仁，从三个视角聚焦两个问题：
1. 不同视角下小儿助听器选配的规范流程探讨；
2. 低龄婴幼儿选配助听器应该如何预估听力图？
赵航博士首先引出一个案例：
5个月男婴，未通过新生儿筛查，从边远地区到大城市找医院诊断。经某医院系统检查后，诊断为左耳中重度，右耳重度听力损失，建议验配助听器。家长带孩子来到助听器验配中心要求配助听器，准备配好后就返回几千公里外的家。（下表为经过整理的医院报告与诊断结果）
虽然理论上说，主客观交叉验证非常重要。但在日常工作中，验配师却会遇到不少实际困难。例如本案例即是在低龄幼儿助听器验配工作中比较常见问题的集合。
第一个问题：客观报告不全。尤其是在缺少TB-ABR报告的情况下，不少验配师用ASSR结果来预估儿童听力图，但如本案例，ASSR又和Click ABR之间不一致。除此之外，在本案例中还出现了影像学诊断不一致的情况。遇到这样的问题，来听听方旭华医生的建议。
方旭华：遇到结果矛盾应反复验证
TB-ABR可作为预估听力图的重要依据之一
首先，TB-ABR无疑是最重要的测试，但是由于测试时间较长，医院普遍采用水合氯醛进行麻醉，深度有限，测试中儿童容易醒来，难以获得完整结果。因此，一些医院只做Click ABR和ASSR也是有现实因素。
听力损失较轻的患者，是比较容易出现Click-ABR和ASSR结果不一致的情况的。在这种情况下，方医生认为主要还是应该以TB-ABR报告为准，多频稳态只是一个参考。方医生建议，如果两者差异特别大时，可以引入主观测试作为参考，当主观测试和客观测试能相互匹配时，以能够匹配的客观测试报告为准。
不同的医院、不同的设备、孩子的睡眠状态等等因素都会对电生理测试的结果产生影响。在方医生的从业经验中，许多伴有其他情况的孩子也会经常出现ABR和多频稳态结果吻合度不好的情况：
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发育迟缓
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脑白质
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做过心脏起搏器
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伴有复杂的遗传性代谢疾病
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血液肿瘤等等
方医生强调， 助听器验配师不要仅凭多频稳态的报告结果去预估听力图，这是是相当危险的一件事。以前许多助听器验配师普遍使用ASSR作为6个月以内听障儿童听力图预估的重要依据，但其实原则上我们不应该直接拿ASSR结果去做验配工作，而是应该 根据TB-ABR的阈值结果加以主观测听等多种测试交叉验证，从而科学预估听力图。这是未来需要引起助听器验配机构普遍关注的一件事。
影像学报告诊断应以原始图片为准
出现「CT和核磁共振结果不同」这一情况，可能是由于CT和核磁共振并非来自同一个读片医生，也有可能不是来自同一家医院。
从医院的规范化角度来看：
影像科：可以考虑在影像科专门设1-2名读片医生，在耳鼻喉科学习1-2个月，来保证耳科影像学报告的诊断质量，避免产生不同报告前后矛盾的结果。
耳鼻喉科：耳鼻喉科医生应该具备自己读片的能力，不以影像科纸质报告为准，根据原始片子给出专业的耳科诊断。
从家长和验配师的角度来看：
方旭华医生建议，当家长/验配师遇到CT和核磁共振结果不一致时，不应因为一张纸质报告下定义，而应该保存好打印/扫码下载的原始片子，请耳鼻喉科医生以原始图片进行验证。
第二个问题：假设我们手里已经有准确的客观结果了，对于月龄在5-6个月的婴儿，如何在视觉强化测听还不稳定的时候进行主客观交叉验证？TB-ABR的反应阈如何转换成听阈？有没有介于BOA和VRA之间的主观行为测试方法？针对上述问题，郭莹老师给出了自己的看法。
郭莹：从nHL到eHL的数值转换
和 Distraction Test 分享
郭莹老师首先对方医生有关TB-ABR的观点表示肯定，并进行了补充。在时间有限的情况下，TB-ABR应首先获取500Hz、1000Hz频率点的反应阈，对Click ABR结果进行补充，如果再有时间，再做高频的TB-ABR。
nHL-eHL的转换，英国有一套标准可参考
当孩子完成TB-ABR / TB-ABR+ASSR的测试后，会得到一个以「nHL」为单位的测试结果，我们应该如何将「nHL」（常模听力级）转换成以「eHL」（预估听力级）为单位的数值，来预估孩子的听力图呢？
郭莹老师介绍，Click-ABR主要反映2000-4000Hz高频信息，能够起到筛查的作用；而TB-ABR则具有很好的频率特异性，可以作为婴幼儿听力诊断的标准，并且与行为测听的结果有对应的校正值。
而将TB-ABR报告中的「nHL」单位数值转化为听力估值「eHL」单位数值，英国听力协会是具有一套标准可以参考的。
短纯音测试：
郭莹老师以10周大的孩子，使用插入式耳机做的短纯音左耳测试为例：在1000Hz上测试为95dB nHL，此时以95dBnHL加上校正值（-10），得出听力估值为85dBeHL。
短声气导：
这位孩子的Click-ABR结果为70dBnHL，加上Click-ABR校正值（5），得出的听力估值为75dBeHL。
英国Tone pic / Click-ABR的nHL-eHL转换参考
英国ASSR的nHL-eHL转换参考
郭莹老师强调，参考该标准进行转换并预估听力曲线时，首次验配需要控制孩子的干预不要过度放大，在之后的跟踪随访中再逐渐调整听力曲线。
在英国，听力师要经过专业测试才有资质做ABR，并且在做完之后的波形结果要经过同行的交叉验证。ABR结果不能作为儿童助听器验配的“金标准”，而只是作为参考使用。如果孩子的年龄超过两岁，是一定要做主观测试来交叉验证的。
同时，如果孩子做完TB-ABR发现是是重度、极重度听损后，就已经明确是需要耳蜗植入干预的，就没有再做ASSR的必要性了。
自发反射性反应测试「Distraction Test」
在国内使用的比较多的小儿主观测听主要包括VRA、BOA和PA。郭莹老师分享了在英国使用的「Distraction Test」，它VRA的区别主要在于，它不是一个条件化的测试，而是诱发一个自发的反射性反应，并没有固定的强化过程或奖励过程。以40dBA作为正常结果，起到筛查作用而非用于诊断。
Distraction Test 优势：
较适用于5-6个月的孩子，介于BOA和VRA之间，由于其自发反射性反应的特点，孩子的反应会更敏感一些，更易被察觉和发现。
Distraction Test 不足：
这一测试不适应于评估听阈、评估助听器特征参数，不能分别测试每只耳朵，也没有绝对阈值、没有骨导、没有掩蔽、不能分辨听力损失的性质。
第三个问题：作为在验配中心工作的验配师，在进行主客观交叉验证，给孩子预估听力图时，面对不同质量的主客观测试结果，是否有一套较为完整的应对经验可供参考？请看杨雪梅老师的分享。
杨雪梅：听力中心预估听力图的流程参考
当小朋友来到验配中心想要选配助听器时，一般只有医院开具的客观听力检测报告。并且，报告不全的情况是比较常见的，尤其是少TB-ABR。除了建议家长补充TB-ABR测试外，验配中心做准主观行为测听的重要性突显。验配师首先应该和家长进行沟通分析，然后为小朋友进行主观测听。全部测试完成后，就会有以下几种情况出现：
· 主观和客观相符
· 主观和客观不符
杨雪梅老师根据不同情况，根据实践经验，给出了不同的解决路径供参考。
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最后，同仁医院陈雪清教授针对低龄幼儿的听力诊断与干预进行了总结与点评。
陈雪清：应充分考虑儿童特点
由于听力学是一项交叉学科，陈雪清教授也同样建议在整个工作中要强调多学科的合作。目前国内部分医院设置了MDT多学科联合门诊，是可以通过多学科会诊来帮助听障儿童更好地诊断干预。
验配人员在为孩子进行听力服务时，除了整体病史采集外，还要充分了解孩子的听力水平和康复需求。在为儿童进行验配的过程中，要设置好合理的转诊的机制，并且在中心建设、设备购置、听力测试时，充分考虑儿童的特点，有助于提高儿童听力测试效率、得出更准确的测听结果。同时，陈教授还分享了儿童听力检测以及干预随访的关键要点。
听力中心建设及设备配置：
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隔声/屏蔽的条件
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房间环境、大小、灯光、温度等设置
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母婴室设置
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测试设备的每年校准和检测
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设备配置要考虑儿童的功能模块设置等等
听力中心人员资质：
需要具备资质的从业人员，才能够给儿童进行行为测试。充分考量人员资质、经验和培养，部分检测（例如儿童智力相关）听力行业从业人员不具备资质，要借助多学科合作力量完成。
验配师要充分了解不同听力测试项目，同时清楚检测项目的用途、优点、缺点等等，避免漏诊或者误诊。通过主客观交叉验证，综合所有的测试结果明确：
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听损定性：感音神经性/传导性/混合性等
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听损定量：听力损失的程度
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听损定位：结合不同测试诊断病变部位
儿童听力检测的关键要点：
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声导抗：一般都使用226Hz的声导抗，但对于低龄儿童来说，可能会有「假阴性」结果，此时要加测1000Hz的探测音；
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整体的配套测试项目方案应该根据儿童的年龄、发育情况来选择：6个月以内的孩子以客观测试为主，结合主观测试验证；6个月以上的孩子以主观测试为主，结合客观测试来诊断听力损失；
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测试频率的选择：至少要有4个点（500Hz、1kHz、2kHz、4kHz）的结果来预估听力图；
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不能仅测气导，要加以骨导测试；
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小儿行为测听是儿童听力测试的金标准，可以根据儿童年龄和发育的水平来选择BOA、VRA、PA，年龄不是严格界限，2岁以上儿童可尝试做PA，5岁以上的儿童可以做纯音测试；
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如果孩子在跨年龄阶段，可以使用两种测试组合验证，也可以在过渡期应用郭莹老师分享的注意力转移测试、表现行为测试等；
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测试之前要先做电耳镜检查，避免耵聍栓塞等影响测试准确度；
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病史采集时，可多与孩子妈妈沟通，许多妈妈可能给给医生/验配师提供孩子较为客观的听力信息；
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电生理测试中得到的以「nHL」为单位的结果不能直接用于听力图。目前我国还没有一个通用的转换标准，这是未来行业要努力的方向；
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用好问卷评估对验配师工作很有帮助，可以获得孩子日常生活表现、当前听力语言发育水平、不同阶段进步情况、听损儿童和正常儿童的差异等；
干预和随访的关键要点：
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早期干预的前提是明确的诊断，要确定听损儿童是无法通过药物或者手术干预的、永久性的听力损失，再来进行干预；
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要采取保守原则，规避过度放大。随着之后持续的听力检测，获得儿童的准确听阈后就可以精准调试；
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为儿童进行听力测试是一个持续的过程，以获得准确的听阈，且长期监测孩子的听力变化，如果听力有变化应该实时治疗；
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随着孩子年龄增长和发育水平提高，主客观测试的权重也会有所变化。随着孩子长大还要加以言语测试，来完善所有的检查；
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随访过程中，要重视问卷的应用、真耳分析的应用（较小龄孩子可考虑RECD、2cc耦合腔验证）等；
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助听后的评估不仅要测单耳声场评估，还要重视双耳聆听的声场效果评估。
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· 本文源于对第五期案例交流沙龙活动分享的梳理和总结；
· 感谢案例沙龙交流活动学术主持赵航博士对本文的审核与校正。
作者：Elan一岚
编辑：Elan一岚
排版：Elan一岚
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