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编者按
陡降型听力损失的助听器调试是验配师工作中的一大难题。如果仅按照处方公式默认给出的参数进行放大，用户可能难以获得令人满意的效果。本案例来自优利康助听器的戴瑞邦老师，他通过一个经典案例，总结出了陡降型听损用户调试过程中的若干要点。
戴 瑞 邦 作者
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优利康东区销售经理
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“助听器验配师资格认证”讲师
在临床上，陡降型听力图非常难处理。由于陡降型听力图低频非常好，高频非常差。低频好，极易产生堵耳效应，需要较大通气孔；高频差，则需要补偿高频，而较大通气孔则极易引起啸叫。这两者是互相矛盾，该如何处理？事实上，我接下来分享的案例并不解答这个问题，如有兴趣，可参加由北京听力协会主办的第二期以高频陡降为主题的助听器验配师沙龙。
时间来到2013年4月，我在某地进行专家日。记忆中，那一天非常繁忙，来验配咨询的都成功选配适合自己的助听器。然而，令我记忆深刻的不是当时新选配助听器的用户，而是下面这个调试案例。
用户资料
该用户45岁、男性
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病史：后天听力损失，21岁时运动受伤，医生使用庆大霉素导致听力下降；
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助听器史：曾佩戴A品牌CIC12年，现在佩戴B品牌超大功率助听器半年，耳件为双耳硬耳模，配有1台用于蓝牙电话的无线辅件；
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电耳镜检查：鼓膜及外耳道正常；
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听力图：
调试前的听力图
- 主诉：佩戴CIC时打电话能听清楚，但是听不见高频声音，在有些场合听不清楚。他在网上了解到B品牌超大功率助听器，被其移频技术和无线蓝牙技术吸引。由于希望听得更清楚，半年前他更换了一对该品牌大功率助听器。佩戴新助听器之后，确实能听见许多高频声音，但感觉很刺耳，特别是女儿尖叫的声音；蓝牙效果不明显，甚至不如CIC好。
这是一位有助听器佩戴史的用户，与我们前面提到的两个矛盾点（堵耳与啸叫）完全不同。由于已经佩戴助听器很多年，已完全适应助听器，不存在堵耳效应问题。此时，我们需要思考以下客户反馈的2个问题：
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佩戴CIC时打电话能听清，反而用无线蓝牙功能听得更不清楚，这是什么问题？
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能听见高频声音，但感觉很刺耳，这是什么问题？
电话问题
由于该用户低频接近正常，高频陡降，达到110dB，佩戴原先的CIC无法听到高频信号，理论上言语分辨能力肯定会受到极大影响，大概率需要借助唇读辅助，他却能正常打电话（无法看到口型），这是一位“天赋异禀”的用户！类似这种现象可见于陡降型听力图。早年，我也曾遇到一位“天赋异禀”的用户，听力图非常相似，在安静环境，在其背面可以对答如流，完全看不出高频陡降的影响。对于这个个案，用户主要靠低频拾取语言信息，因而低频调试非常重要！
高频问题
新助听器比旧助听器功率更大，能听见许多高频声音，但是很刺耳。由于原先的CIC无法补偿到中高频，长期听不见中高频声音，可能会发生听觉剥夺效应，导致听觉动态范围变得非常窄，突然听见中高频声会非常不舒适。因此，不舒适阈值是必须要测试的！
助听器调试
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原位测听
因此，必须要为用户重新测试听力，并加测不舒适阈值。对于不舒适阈值测试，我更推荐用助听器原位测听功能进行测试。理由如下：①每一台助听器都有一定的声学差异，特别是戴了一段时间之后，更是如此；②原位测听可以考量耳件对声音的影响。因此，原位测听是一项非常实用的工具。
经过原位测听，听力图如下，可以发现1kHz，2kHz和4kHz的动态范围非常狭窄，严重到听见声音就不舒服了。并且，在测听过程中，我询问道，“您听见的声音是什么样子的？”用户答道：“是‘咔咔咔’的声音。”也就意味着，他听见的不是音质良好的纯音，而是音质不好的“咔咔咔”噪声。**这提示我们，该区域可能有“听觉死区”。**此外，左耳低频更加严重，这可能是蓝牙电话听得不满意的原因。
原位测听测得的听力图
听觉死区
听觉死区是指耳蜗内没有功能正常运行的内毛细胞或听神经元(Moore,2000)。听觉死区的基底膜振动不是通过激活本区域内的听神经元来感知，而是通过相邻频率点感知的，称之为频外聆听(off-frequency listening)。因此，听觉死区区域是可以测到听力。在临床上，有些患者会在测听的时候，报道听到的并不是纯音，而是“啪啪”或“咔咔”的声音。在陡降型听力损失里，听觉死区存在于中高频区域的可能性较大。
听觉死区很可能存在于陡降型听力图的中高频区域(倍频程听力落差大于50dB)
听觉死区的存在可能会使得该区域的响度快速增长，重振现象非常严重(McDermott et al. 1998)；没有清楚的音调感知(Huss and Moore, 2005)。对于有听觉死区的患者，该区域的放大对言语区分没有作用或作用很小(Baer, Moore and Kluk, 2002)。
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助听器微调
基于以上信息，首先确保助听器的最大输出MPO在患者的UCL以下。由于验配软件显示的曲线与患者真耳的声音数据存在一定差异，因此需要结合患者主观感受，一点点微调，直到用户觉得听见中高频声音不再刺耳。其次，低频调试尤为关键，确保低频足够补偿，因为低频是该用户能与人正常对话的关键。
经过调试，很好地解决了用户抱怨的大声刺耳的问题。得益于新助听器的中高频补偿能力，用户又能重新感受清脆的中高频声音。同时，在无线蓝牙程序，也需保证低频补偿，确保蓝牙电话效果。无线蓝牙技术将电话信号直接送至助听器里，没有信号衰减，同时可屏蔽外界噪声，打电话也比以前更清楚了！从接待，到发现问题，到解决问题，整个调试过程经历了46分钟，该用户满意而归。
随访
转眼来到1年后的一次开放日中，我再次遇到该用户。自从上一次调试到现在，用户佩戴过程较为满意。此次会面，复查其听力几乎没什么变化，根据他的反馈进行了细微调整。用户表述安静环境和电话都很满意，但在噪音环境中有时会感到听不清，特别是多人开会时。基于此种情况，我建议他选配远程麦克风来解决这个问题，并为其试听体验，他感到非常满意，并最终选配了一台无线麦克风。
远程麦克风佩戴在讲话者身上，将讲话者的声音通过无线电信号，直接发送至用户助听器里，同时降低背景噪声，就好像讲话者在用户耳朵旁边讲话一样，从而解决了噪音、回声及距离对声音的影响。新型的无线麦克风还可以放置在会议桌上，自动捕捉各个方向的讲话者声音，并屏蔽其他方向的噪声，可极大改善噪音环境中聆听效果，非常适合经常开会的听损人士。
总结
对于高频陡降型听力损失新用户，要考虑低频舒适度和高频可听度的问题，往往很难达到平衡。此时，需优先考虑舒适度，先确保舒适的情况下，再考虑可听度补偿。对于此类新用户，期望管理也是非常关键的。
在助听器验配中，不舒适阈值对于验配非常重要。对于长期听觉剥夺的听力区域，可能出现非常严重的重振现象，此时调试要非常细微，在确保舒适度的情况下，尽可能提升可听度。对于听觉死区部分，放大对于言语补偿没有太多作用，应考虑移频技术或不予以足额的增益补偿。
无线麦克风是改善噪音环境中言语清晰度的终极法宝，对于重度和极重度听损用户特别有意义，应在验配工作中多向用户推广这个配件，从而提升用户的整体满意度。
专家观点
赵航 博士 （华东师范大学）
案例中的 助听器用户为典型的陡降型听损，1000Hz以上频率的听阈超过100dB，用户的主要问题集中在两点：蓝牙语音不清与高频舒适度差。戴老师在解决这两个问题的过程中总结出了两条陡降型听损调试的重要经验：一是对于陡降型听损用户来说，低频可能是他们聆听言语声的重要线索，因此低频的调试非常重要，确保有足够的补偿；二是高频不适的原因可能为存在听觉死区，解决方案是加测不舒适阈，并进行精细调节。同时，戴老师提出了一条简单易行的判断听觉死区的经验：如果在测听时，患者报告听到的不是纯音，而是类似“啪啪”或“咔咔”的声音，即为听觉死区的典型特征。
在本文中，戴老师还强调了原位测听（In-situ audiometry）功能的实用性，尤其在测试不舒适阈时，这个往往被验配师所忽视的功能应该引起大家的重视。后期可进一步深入探讨原位测听和纯音测听结果的一致性，以及该功能对用户个性化验配的作用。
最后，本文针对陡降型听损用户的最大难题——噪声下言语识别，建议广大验配师在验配过程中可向用户推荐无线助听辅件，可能起到事半功倍的效果，提升用户的整体满意度。
案例是培训工作中的重要载体，本案例即为一篇不可多得的经典案例分享，既有深入浅出的理论解释，又有实践工作中总结的的实用技巧。作为一名助听器验配师，最大的幸福就是能陪伴用户不断探索更佳的听力康复方案，让用户一步步获得越来越好的聆听能力，在生活中展现出更多自信。
专家简介
言语与听觉科学 博士
华东师范大学康复科学系 教师 工程师
听力学实验室负责人
研究方向为双模式助听与中枢听处理障碍
主讲听觉科学基础、临床听力学、康复听力学与量化研究方法等课程多年，所承担的听力学课程获批国家级一流课程，并获华东师范大学本科教学贡献奖
作者心声：
2006年从首都医科大学听力学专业毕业至今，在助听器厂商一线工作已超15年，遇到听力损失患者数以万计，每次能为用户成功解决听力问题，都感到十分开心，也因此获得极高的成就感。为了让更多验配师习得枯燥乏味的知识点，我总结了一系列“典型案例的助听器验配心得”，作为培训教材使用。
近日，受赵航博士邀请，写一篇关于特殊听力图的案例，我从案例库中选择了一个陡降型听力图案例。这个案例有多方面知识点值得深入探讨与研究，这对于在一线从业的验配师来讲，非常有价值。
在此案例的写作过程中，获得了赵航博士和杨欣怡博士的专业指点，无论从听力学专业上，还是文章形式上，都受益良多。秉承着“知识只有分享出去才有价值”的理念，希望能通过北京听力协会这个平台，让更多验配师受益，让更多终端用户受益。
索诺瓦听力技术（上海） 有限公司
索诺瓦听力集团，总部位于瑞士。是全球广泛的听力解决方案供应商。致力于为听力障碍人士提供全面的听力解决方案，从助听器到人工耳蜗再到无线通讯解决方案。索诺瓦集团展望一个大家都能享受聆听从而实现人生所想的世界。
北京听力协会主办的第二期助听器验配师沙龙针对“高频陡降”的问题邀请到行业7位专家进行讨论分享，敬请关注➨ 关于开展“第二期助听器验配师沙龙”的通知
作者：戴瑞邦
指导专家：赵航、杨欣怡
编辑：郭瑞
排版：郭瑞
