难治性&不典型BPPV的概念
什么是难治性BPPV
治疗效果差，易复发，发作严重影响患者的生活质量；而现有的治疗手段，效果不佳，因而被称为顽固性眩晕，或者难治性眩晕。
临床上最常见的眩晕——良性阵发性位置性眩晕（BPPV），1999年Walsh等长期随访29-199个月后发现，少部分会转变成持续性、致残性。
属于无法诊断的复发性眩晕（Undiagnosed Recurrent Vertigo）。
眩晕是介于耳鼻喉科跟神经内科之间的复杂综合征，临床表现复杂，诊断主要依靠医生对症状的主观判断，客观体征较少，鉴别诊断也十分困难，这样的条件下，疗效当然也差强人意。
什么是不典型BPPV
良性阵发性位置性眩晕可能有不典型的表现，通常医生都是进行经验性治疗。
非重力方向、继发性、前管耳石症、多管耳石症、嵴帽结石症。
研究分析及讨论
连续收集了2017年01月-2019年12月这3年间，在我院眩晕门诊就诊，进行登记，填写病史登记表并进行视频眼震电图检查，按排除标准筛选后进入数据库。同时完成数据库操作手册编写，进行具体操作方法及人员培训，以保证结果的一致性。数据录入实行双阅读、用软件EpiData电子化表单双录入；录入时使用格式纠错，录入完成后使用逻辑查错、双录入检错，然后在核对报告的基础上进行人工数据清理、随机人工抽查等，最后为建立BPPV临床数据库。
研究设计为前瞻性病例对照研究，将数据库中的良性阵发性位置性眩晕患者按相同方法分为顽固组与对照组，长期并定期随访至2020年12月；分类变量采用频数/百分比进行统计描述，组间比较采用卡方检验，年龄采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用独立样本t检验。
随访数据库中484位BPPV患者，发现对照BPPV组440人，难治BPPV组44人，难治BPPV组未查及眼震及中枢性位置性眼震的比例明显较高（P <0.05），有统计学意义。在所有可能的危险因素中，BPPV的复发只跟顽固/对照分组 (P <0.05)有关，与性别、代谢性疾病、既往史、家族史等均无关 (P＞0.05)。
病例分享及分析
眼震与检查方法
处理策略
眩晕诊疗现状
诊断不规范、诊断不全面。
易与BPPV等混淆的前庭阵发症、儿童良性阵发性眩晕、前庭性偏头痛（Vestibular migraine, VM），第三窗综合征，或基底动脉型偏头痛、脑血管病（TIA）、系统性硬化、Chiari畸形、后颅窝发育不良、发作性共济失调II型等中枢性位置性眩晕。
体会
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详细告知，重视随访，延长随访时间>3月
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进一步检查的必要性，特别是VEMP
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直接尝试复位治疗
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松解释放试验，向典型BPPV转化。如Semont解脱法。
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强迫持续卧位（forced prolonged position, FPP）
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Brandt-Daroff习服疗法：体位变换的机械力有助于分散、溶解嵴顶处的结石，当耳石数目小于一定的数量，其对半规管内的淋巴液搅动作用减小，眩晕即可减轻、消失，从而加快恢复。
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重点做好鉴别
小结
BPPV仍然要遵循眩晕诊断的程序和原则
理清诊断思路，按照症状诊断、定位诊断、定性诊断，最后到疾病诊断，来规范不典型或者难治性耳石症诊疗。
参考文献:
1. 蒋子栋, 高帆, 温彦华. 难治性眩晕的初步临床分析. 中华耳科学杂志 2012, 10(02): 155-159.
2. Zhai F, Liu JP, Dai CF, Wang Q, Steyger PS. Evidence-Based Modification of Intratympanic Gentamicin Injections in Patients With Intractable Vertigo. Otology & neurotology: official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 2010, 31(4): 642-648.
3. Walsh RM, Bath AP, Cullen JR, Rutka JA. Long-term results of posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences 1999, 24(4): 316-323.
4. Leigh RJ, Zee DS. Neurology of Eye Movements 5th Edition,5 ed. Oxford University Press, 2015.
5.张素珍. 眩晕症的诊断与治疗. 北京 : 人民军医出版社: 北京
References:
[1]. Moon, I.S. and T.C. Hain, Delayed Quick Spins after Vestibular Nerve Section Respond to Anticonvulsant Therapy. Otology & Neurotology, 2005. 26(1): p. 82-85.
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作者/文字整理：戴晴晴
( 四川大学华西医院 耳鼻喉科 ）
编辑：洪昊辰
排版：洪昊辰
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