良性阵发性位置性眩晕的鉴别诊断
定义
良性阵发性位置性眩晕，俗称耳石症，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，容易复发。
学习理解掌握BPPV之前，需要对BPPV相关的前庭生理有所了解，包括耳石与内淋巴比重，半规管的空间位置，Ewald定律，半规管的耦联作用，以及半规管与眼外机的耦联关系等。
发病机制
有关BPPV发病机制，有两个比较流行的学说，嵴帽结石症学说和管结石症学说，两种学说最根本的区别在于，耳石是黏附在嵴帽处，还是漂浮在半规管的内淋巴液中。
临床分类
分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV和多个半规管BPPV。
诊断要点
病史非常重要，位置试验是诊断BPPV的金标准，同时需要进行疾病的鉴别诊断。
诊断分级
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确定诊断：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕；位置试验可诱发眩晕及眼震；眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现；排除其他疾病。
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可能诊断：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕；位置试验未诱发出眩晕及眼震；排除其他疾病 。
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存在争议的综合征：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕 ；位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现；难以需要重点和中枢性位置性眼震相鉴别。
眼震参数
需要关注眼震的潜伏期、方向、强度、持续时间、眼震方向的反转和疲劳性等。
后半规管BPPV
管结石症多见，诊断明确，复位效果好；强调Dix-Hallpike试验和滚转试验都要完成的重要性；遇到下跳性眼震临床上该如何考虑等。
水平半规管BPPV
临床情况多样，诊断治疗比较复杂。
水平向地眼震，强侧为患侧，为水平半规管后臂管结石症，水平背地眼震，弱侧为患侧，为水平半规管前臂管结石症或嵴帽结石症 ；滚转试验出现眼震方向的反转该如何考虑；以及侧别的判断等。
前半规管BPPV
少见，存在有争议，诊断充满挑战。
多个半规管BPPV
位置试验诱发的眼震不能用单管BPPV解释，符合多管BPPV的眼震特点。临床上后半规管BPPV合并水平管BPPV比较常见。
其他情况
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管结石症合并嵴帽结石症 ：可以解释眼震方向反转现象
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短臂BPPV（前庭BPPV) ：理论上存在
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耳石移位：后半规管BPPV→水平半规管BPPV
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轻嵴帽现象：持续性向地性眼震，伴有眼震消失平面，手法复位无效
内耳疾病合并BPPV
继发性BPPV中比较重要的发病因素，常见有梅尼埃病合并BPPV、突发性耳聋合并BPPV、前庭神经炎合并BPPV和前庭性偏头痛合并BPPV。以后半规管BPPV多见，其次是水平半规管。往往需要多次复位，并且容易复发。临床上遇到多次复位效果不理想的BPPV患者，需要重新回顾病史，完善听力和前庭的检查，以明确诊断。
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梅尼埃病合并BPPV：膜迷路积水影响内耳血供致使椭圆囊斑和球囊斑损害，从而导致耳石脱落 ，一般发生于同侧耳。往往需要经过多次手法复位 ，复发率比较高 。临床上遇到多次复位效果不理想的BPPV患者，需要进一步完善病史和听力学检查， BPPV与MD的共病情况，分别诊断，同时治疗 。
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突发性耳聋合并BPPV：与内耳(耳蜗和前庭)循环障碍有关，以后半规管多见，需要多次复位， 发病率随年龄增长而增长 。
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前庭神经炎合并BPPV：推测前庭神经损伤后影响椭圆囊功能，以后半规管BPPV多见 ，一般出现在VN发病后2个月内，需要多次复位治疗，复发率比较高。
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作者/文字整理：汪敏
( 北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科 ）
编辑：洪昊辰
排版：洪昊辰
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