编者按
老年助听器用户在临床上有着十分高的比例，而听力敏感度下降，耳蜗功能下降，甚至认知功能下降都会影响他们助听器的最终佩戴效果。基础的听力学检查可以对外周听觉通路的问题做出诊断。外周听觉通路可以代表声音信号的传递，但并不是言语理解的全部过程，因为从感知声音到产生言语理解还需要大脑参与。对于某些老人，认知能力的下降也可能会影响整体的言语理解。来自声康听力的李霞老师将会从一则有认知功能下降的老年助听器用户佩戴效果的案例中探讨认知功能测试在听力临床上的运用。
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声康听力资深验配师
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国家三级助听器验配师
李 霞
听力下降和认知下降在老年人群中都有着较高流行率。在60岁到69岁之间，约有一半的老年人存在听力下降；在70岁以上年龄段中约有63%的老年人存在听力下降(Lin et al., 2011)。全球范围内，65岁以上的老年人中有20%到40%存在轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment, MCI）(Ward et al., 2012)。由于两种功能下降在老年人群中都有较高的流行率，在临床上同时存在听力下降和认知下降的老年人也会比较常见。研究显示，听力下降，特别是未被干预的听力下降和各种痴呆疾病都有一定的相关性。我们都知道认知是影响言语识别表现的因素之一，但相比听力损失对言语识别的影响相比，认知则就是次要因素了。那么在听力临床上，认知能力下降会成为影响某些老年助听器用户效果的主要因素吗？
临床病史介绍
用户申先生是一名76岁的退休男性，初中学历。退休前之前的职业是当地科技局的技术员。申先生双耳重度感音神经性听力损失，且有7年的助听器使用经验。经过多年的磨合和调试，申先生一直对助听器效果较为满意，但是近一到两年来本人和家人都反映申先生在日常交流中表现有所下降，有时候能听清，对话多了就听得不好了，噪声太大的地方就更听不清了，总体助听器佩戴效果相比之前有较为明显的下降。根据听力测试结果发现，申先生的听力在近两年内稳定，并无明显下降。试戴新型号助听器的效果也和之前没有区别。申先生的家人也带他到医院耳鼻喉科室进行了检查，除了双耳感音神经性听力下降之外，也没有其他听力疾病的诊断。在2021年10月，我们约申先生来听力中心对助听器效果下降的原因进行进一步的检查。
表1 申先生的基本信息
听力学测试
申先生的纯音测试结果显示为双耳重度感音神经性听力损失，整体上，右耳的听力损失在低频和中频会偏重一点（图1）。
图1 纯音测试结果
申先生的中耳声导抗测试结果显示在正常范围，提示中耳功能正常（图2）。
图2 声导抗结果
未佩戴助听器，申先生在安静环境下单音节最大言语识别率左右耳分别为60%和64%。这个结果并不差，对于大部分用户，安静环境下单音节最大言语识别率达60%都会有较理想的助听器佩戴效果。但是申先生佩戴助听器后的真实效果并没有达到期望，并且在反复调试磨合之后，效果还是没有改观。
佩戴助听器，对申先生进行了噪声下句子识别测试，使用的测试材料为Mandarin Hearing in Noise Test, MHINT，噪声设置在65dBA，结果为百分之五十正确率时的言语识别阈值。结果显示为8.3dB，这个结果比较差，也能够和申先生及其家人对他言语沟通能力下降的表述相对应。
表2 言语测试结果
认知能力测试
佩戴助听器，对申先生进行了蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment , MoCA）的认知筛查测试，结果为20分（满分28分）。申先生的教育程度为9年，教育年限7到12年的筛查边界值为22分，测试结果显示申先生未通过筛查，提示可能存在轻度认知功能障碍。
佩戴助听器，对申先生进行了阅读广度测试（Reading Span Test, RST）。阅读广度测试是一种听觉工作记忆测试（工作记忆是一种可以在短时间内储存和处理信息同时进行一些复杂的认知处理的能力），受试者会被要求判断句子合理性并记忆一些词语，这里的测试版本满分28分。结果显示为9分，所以申先生的分数也是比较差的。
表3 认知测试结果
给读者的问题
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在这个案例中，为什么听力师会对申先生进行认知能力/工作记忆能力的测试？
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认知能力/工作记忆能力在言语识别中的作用是什么？
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以目前所得到的测试结果，我们是否能在逻辑上确认申先生的言语识别能力下降是由于认知能力下降导致的？
问题讨论
* a
为什么在这个案例中，听力师会对申先生进行认知能力/工作记忆能力的测试？
申先生在近一两年间助听器效果下降明显，但纯音测试结果却没有显示有明显下降，安静环境下单音节最大言语识别率结果也不错。这时，纯音结果和单音节识别率就无法解释为什么申先生在使用助听器时言语识别表现下降。于是，更贴近日常交流能力的噪声下句子识别测试被使用。结果显示，噪声下句子识别能力确实不佳，这也对应了申先生和家人的主述。在排除助听器损坏和其他听力相关疾病的影响之外，根据申先生的两个言语测试结果：简单的词识别率高，复杂的句子识别率却低；再加上申先生76岁的年龄，听力师开始考虑认知能力下降可能是导致申先生近一两年来助听器效果下降的原因。于是，听力师对申先生进行了认知测试予以确认猜想。
* b
认知能力/工作记忆能力在言语识别中的作用 是什么？为什么会影响言语识别？
声音通过外周听觉系统（外耳、中耳、内耳）接收处理后把声音信息向上传递到大脑听觉中枢形成听觉，听觉上声音信号的传导是从下到上（bottom to up）的形式，而言语理解则可能是一种由大脑主导的从上到下（top to down）的形式。根据Rönnberg提出一种语言理解模型（Ease of Language Understanding (ELU) Model）[1] (Rönnberg et al., 2013)，在轻松简单的交流环境下（如正常听力的人在安静环境下交流），我们所有听到的言语信息都是完整清晰的，这时候我们可以很快将听到的信息在大脑进行言语理解相关的记忆处理，也就是听到的言语信息和长期记忆中的信息进行匹配而理解信息的含义；但当我们所接收到的言语信息受到干扰时，比如存在听力损失，语言信号失真，背景噪声较大，我们就需要更多的工作记忆[2] （认知能力的一种）资源参与言语理解相关的记忆处理。所以，工作记忆会在恶劣的言语聆听条件下会发挥更大的作用。而老年助听器使用者接收到的目标言语信息会受到听力损失，数字处理后言语信号失真和噪声下聆听环境这些因素的干扰。当他们由于年龄或其他原因导致认知功能下降时，言语理解能力就会受到影响，特别是在噪声环境下。
0 1
短期记忆
Short Term Memory:一般指短时间内的记忆信息，短期的范围一般在半分钟到几天之间。
0 2
长期记忆
Long Term Memory：指的是在几天到几十年内形成的记忆，这些记忆包括言语信息，各种知识技巧等。
0 3
工作记忆
Working Memory:工作记忆和短期记忆有一些重叠，同样是短时间内的记忆，但是还需要将短期记忆的信息进行进一步的处理运用。可以这么理解，工作记忆就是把短期记忆和长期记忆中的知识技巧相结合后做出判断、行动、反馈的过程（Cowan,2008）。
* c
以目前所做的测试结果，我们是否能在逻辑上确认申先生的言语识别能力下降很大可能是由于认知能力下降导致的？
经过一系列听力学和认知功能检查，根据以下证据我们基本给出推断：申先生的日常言语识别能力下降很可能是由于认知能力下降导致的。
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在简单的环境下（安静时；单字）单音节最大言语识别率较好；
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但是复杂环境下（噪声下；复杂句子）言语识别率较差；
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年龄大且认知功能较差。
但是，在逻辑上其实还有一点漏洞，因为还有小部分可能性，申先生的日常言语识别下降是由于耳蜗功能下降引起的。耳蜗有一系列的阈上功能（supra-threshold ability），比如对声音频域和时域的分辨能力，这些都可以影响噪声下的言语识别表现。而安静环境下单音节言语测试则基本不能体现这些能力。于是在这个案例中，我们又对申先生加做了一次噪声下三连音数字识别测试（Digit-triplet-test, DTT）（噪声固定在65dBA，结果为50%正确率时的言语识别阈值），数字的组合由于缺少言语信息，其结果被认为主要反映独立的听觉通路下言语识别能力。三连音数字测试的结果为-2.2dB，这个成绩比起噪声下句子识别的成绩8.3dB好很多，两者差值达到了10dB（这个差值在这一年龄段听力损失人群助听后的平均数据大概在5.5dB左右）。到这里，我们可以确认申先生在噪声环境下的简单言语信息识别能力还是比较好的，进而可以进一步确认认知因素是近一两年影响他日常言语识别能力下降的主要因素。
对用户的处理建议和咨询
我们将所有的测试结果告知并解释给申先生和他的家人。首先，建议家人带申先生去医院相应科室做更多认知功能的检查排除疾病的因素；然后建议申先生和其家人、还有平时经常和申先生对话的人尽量用更慢的语速、更简短的句子结构与其交流，以达到让申先生尽可能接收到简单但有效的言语信息，进而尽可能减少认知下降对日常言语识别的影响。
小结
对于某些老年患者，认知测试在听力临床诊断与咨询上有一定的应用价值。
在临床上，认知下降对于老年人言语理解的影响是存在的。对申先生来说，认知下降可能是限制其言语交流的主要问题，而这并不是助听器调试能够解决的问题。虽然我们可以通过观察老人用户的行为习惯、对话及日常反应发现一些认知下降的端倪，但我们无法通过这些行为观察而做出临床判断，一些性格内向，不善言谈的老人也会表现出这些迹象。临床判断是很严肃的行为，必要的、可信的、完整的测试结果才能支撑有效的临床诊断。目前，像MoCA, 简易精神状态检查（Mini-Mental State Exam，MMSE）这类经过大样本验证的测试可以对老人的认知状态做一个整体的评估。
在得到认知测试结果后，如果结果提示老人可能有认知功能的下降，我们应该建议老人去专科医院进行进一步的检查。听力师并不是认知疾病的专家，在认识功能评估的层面，听力中心所完成认知测试的主要目的也只是筛查，最终的认知相关的诊断还是需要由医院完成。同时，听力师可以告知老人和家人听力中心所做认知测试的结果，并根据结果给老人和家属提出创造低认知需求聆听交流环境的解决方案。在测试结果的支撑下，用户及其家属也能更容易接受咨询，并真正实行我们的建议，进而提升康复效果。
本案例中所有的测试都为科研版本，暂时未在临床上应用
专家推荐意见
姚文奇 老师（索诺瓦听力集团）
面对老年用户，“听得到、听不清”是我们经常遇到的患者抱怨，此时作为验配师的我们，往往聚焦在“听力是否下降，高频是否损失，助听器是否满足，调试是否得当”等熟悉的专业范畴。“聚焦”确实可以放大细节，但副作用是让整体的视角变小。而本文作者李霞老师分享的案例，就给予了我们一个更宽阔的解题思路，万一不是单纯的听力问题，而是认知有了障碍呢？
作者剖析了患者的听力情况，助听器佩戴历史，以及目前所遇的困扰，在传统的听力常规检查基础上，结合言语分辨率的结果，额外增加了“认知筛查测试”和“阅读广度测试”，发现了症结所在。并且从验配师的角度，客观、理性地分析了为什么要用、如何用等问题，相信此文对于行业同仁是一种启发，对于老年用户，我们手里可用的工具，也会因此文而更加丰富。
专家简介
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索诺瓦听力集团 全国技术支持经理
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华东师范大学 实践指导老师
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北京听力协会听力技术研究中心 特聘讲师
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南京特殊教育师范学院 特聘老师
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国家助听器验配师等级鉴定 辅导及监考老师
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中国聋人协会信息无障碍委员会 副主任
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全国第一届听力技能大赛 一等奖
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获人社部颁发“全国技术能手”称号
作者心声：
一直在关注学习北京听力协会推出的临床案例分享活动。作为一线听力师，从优秀案例分享中学习到更多的知识和经验，给临床验配工作带来帮助。这一次非常荣幸有机会能分享自己临床上遇到的关于认知能力下降影响老年用户聆听效果的案例。近几年香港大学听力学研究人员在本听力中心收集科研数据，我也学习了解到认知测试在听力临床诊断与咨询上的应用价值。通过本案例的写作和修改，更让我明白了临床上影响助听器效果的因素很多，临床听力师应对不同特征的助听器用户使用个性化的测试和沟通方法，进而尽可能地优化康复效果。
感谢华东师范大学康复系科学系的赵航博士和索诺瓦集团的姚文奇老师，作为北京听力协会专家组对案例进行评阅和指导，从逻辑思维、数据准确、文章结构以及案例核心提出问题，给出很好的建议，让案例可以更完整的呈现。也感谢香港大学听力学博士生王尚齐郭对本案例的指导，他在本中心进行科研时和我一起遇到了本案例中的用户，并为用户加做了认知测试和部分言语测试。
经过这次投稿，与专家组老师的交流，我不仅学习到了新的知识，也对案例分享价值有更深刻的认识，后期如有新的案例愿与同行业及时分享，共同提高。
北京翔悦声康科技有限公司（声康听力）
北京翔悦声康科技有限公司（声康听力）创立于2006年，是拥有领先技术、专业设备的助听器验配连锁机构。注重用户聆听需求、致力创新、追求卓越，以“诚信为本、科学验配、优质服务”为经营理念，专注于为听障人群提供个性化听力解决方案和言语康复训练指导服务。
参考文献：
[1]Cowan,N.(2008).What are the differences between long-term, short-term, and working memory? Progress in Brain Research, 169(07), 323–338.
https://doi.org/10.1016/S0079-6123(07)00020-9
[2] Heald, S. L. M., & Nusbaum, H. C. (2014).Speech perception as an active cognitive process. Frontiers in Systems Neuroscience, 8(MAR), 1–15.
https://doi.org/10.3389/fnsys.2014.00035
[3] Koyama, A. K., Hagan, K. A., Okereke, O. I., Weisskopf, M. G., Rosner, B., & Grodstein, F. (2015).Evaluation of a Self-Administered Computerized Cognitive Battery in an Older Population. Neuroepidemiology, 45(4), 264–272.
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[4]Lin, F. R., Thorpe, R., Gordon-Salant, S., & Ferrucci, L. (2011).Hearing Loss Prevalence and Risk Factors Among Older Adults in the United States. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 66A(5), 582–590.
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https://doi.org/10.3389/fnsys.2013.00031
[6]Shen, J., Anderson, M. C., Arehart, K. H., & Souza, P. E. (2016).Using Cognitive Screening Tests in Audiology. American Journal of Audiology, 25(4), 319–331.
https://doi.org/10.1044/2016_AJA-16-0032
[7]Shen, J., Sherman, M., & Souza, P. E. (2020).Test Administration Methods and Cognitive Test Scores in Older Adults with Hearing Loss. Gerontology, 66(1), 24–32.
https://doi.org/10.1159/000500777
[8]Ward, A., Arrighi, H. M., Michels, S., & Cedarbaum, J. M. (2012).Mild cognitive impairment: Disparity of incidence and prevalence estimates. Alzheimer’s & Dementia, 8(1), 14–21.
https://doi.org/10.1016/j.jalz.2011.01.002
作者：李霞
指导专家：姚文奇、赵航
特别鸣谢：王尚齐郭
编辑：郭瑞
排版：郭瑞
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