大家好，我是弋零。今天是「社会观察系列」的第一期，我想谈谈目前主流的医疗模式，解释诸如“为什么高福利国家的医疗效率如此低下，经常要大排长龙”等问题。
一、美国模式
美国医疗模式的主要特点是高度的市场化和自由化，这体现在绝大多数的医院都是私立医院，医疗保险也大多是雇主提供的（employer-based insurance）上。医院与医生也并不是绑定的，医生更像是租借医院设备给患者治疗的实体，结束治疗后，患者通常会收到来自医院和医生两方的账单。
高度的自由化意味着政府也要为社会弱势群体进行兜底。美国主要医疗保险的类型有雇主提供的医疗保险、联邦医疗保险（Medicare，服务年满65岁的长者，俗称红蓝卡）、医疗补助（Medicaid，服务低收入人群，俗称白卡）。奥巴马医改（Obamacare）的一个重要措施就是降低医疗补助（Medicaid）的资格标准，让更多没有工作但又无法满足医疗补助要求的公民获得医疗保险。
自由化的一个好处的刺激医疗技术的进步。医院有权对医疗服务进行定价，同一个社区甚至会出现不同医院的相同服务相差10倍价格的情况。在高度市场化的环境下，医院有极大的动力引进先进的治疗技术，吸引患者，这也是为什么美国有众多著名医院如梅奥诊所、克利夫兰医学中心等的原因。
但自由化与其他因素的综合作用也带来了美国医疗费用的高昂。各大医院通过“技术竞赛”引进尖端医疗技术的同时也极大的提高了医疗服务的价格，用大炮打蚊子无疑是对医疗资源的浪费。与此同时，美国医师协会通过提高医师的准入门槛控制了医生的数量，形成了职业垄断，维持了高难度、高收入的医生形象。
如今医疗支出占美国GDP的比重约为17%，是主流国家中医疗支出占GDP比重最高的之一。如此庞大的领域隐藏了医生抬高收费、医师协会通过政治游说干预政策制定（如美国医师协会曾阻碍美国统一医疗保险的建立）等种种阻碍国民福祉的现象，但四年一度的选举政治又实在无法将这么一个庞大的领域调整转向。美国医疗制度固然有其的先进性，但属于美国的问题也许需要数十年的时间加以调整。
二、英国模式（Beveridge Model）
英国的医疗模式又称贝弗里奇模型（Beveridge Model），以英国经济学家和社会改革家威廉·贝弗里奇（William Beveridge）的名字命名。英联邦国家（Commonwealth Country）如加拿大、澳大利亚，斯堪的纳维亚国家（Scandinavian Country）如挪威、瑞典大多跟随英国模式，由政府主导提供医疗服务。
在贝弗里奇模型下，英国国民健康服务（National Health Service, NHS）提供全民统一的免费医疗保险，除了部分专科如牙科、眼科和药品外，由政府通过税收的方式为保险支付统一的医疗费用。贝弗里奇模型强调健康是人权，和美国不同收入的人群拥有不同的医疗保险相反，英国模式强调所有居民都可以获得几乎免费的医疗服务。与此同时，政府对于医疗服务的定价有着严格的控制。
大多数医疗服务是免费的政策很容易刺激过度的医疗需求，也就是我们常说的道德风险（moral hazard）。我不确定我的肺有没有问题，如果收费较高我也许就不会做检查，但既然医疗服务是免费的，我去做一个检查也无妨。英国模式面对道德风险的解法有几个，排队就是其中之一。
排队能够让患者支付的医疗成本（时间）增加，从而减少过度的医疗需求。比如根据2024年的数据，英国患者平均要等待3.5个月才能接受到医疗服务。漫长的等待显然不利于患者的总体健康，癌症等病症的恶化往往在很短的时间内就会发生。
另一个解决道德风险的方法是守门（gatekeeping）。患者不能马上接触到最顶尖的医疗资源，而是先要通过全科医生（general practitioner）的守门，经由全科医生转诊之后才能接受到更优质的医疗服务。
英国模式如今也意识到等待时间过长的弊端。通过鼓励经营出色的公立医院设立基金会信托（Foundation Trust），NHS实际上给予了公立医院更多的自主权，提供更好的医疗服务，刺激竞争。
三、德国模式（Bismarck Model）
德国的医疗体系被称为俾斯麦模式（Bismarck Model）。俾斯麦模式下的国家也有医疗保险的大规模覆盖，但与英国的贝弗里奇模型不同，政府提供多个医疗保险，目前德国90%的居民通过约100家非营利性“疾病基金”参保。法国、日本、韩国、荷兰都有俾斯麦模式的特点。
俾斯麦模式另一大特征是社区费率（community rating）。工作与保险挂钩，居民根据工作保险强制性的选择一家保险参保。保费基于参保人的收入比例征收，雇主和雇员各承担一半的保费，为工资的14.6%。因为只根据收入水平征收保费而不考虑参保者的实际健康水平，因此年轻和健康的参保人实际上承担了年老体弱参保者的部分医疗费用。
私立医院在俾斯麦模式下也占据重要的地位，但需要受到政府较为严格的监管，政府掌握医疗服务的定价权。
四、中国模式更接近于哪种模式？
中国模式与哪一种医疗模式更相似呢？从政府对医疗领域的强干预而言，中国似乎与英国模式更为相似，但医疗服务并非免费，中国也没有类似于守门的政策。从社区费率的设置上，中国和俾斯麦模式类似，但中国的医疗服务提供方以公立医院为主导，私立板块并不像德国那么强势。从这一点上看，中国模式更像是英国模式和德国模式的结合体。
今天「社会观察系列」就到这里。接下来，我还会更新其他领域的社会观察内容。欢迎邮件订阅！
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受Garron和Chris的启发，我在2025年3月最后一个周末开始了「21天输出挑战」。我希望用21天的时间，梳理自己已有的知识体系，实现输入-内化-输出的正向循环。
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